• 川航“5·14”事件调查结果出炉

    万米高空 机长缺氧驾驶19分54秒

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    本次事件的最大可能原因是:
      飞机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损,风挡内部存在空腔,外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘
      电源导线被长期浸泡后绝缘性降低,在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电
      电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落

    □本报记者 王眉灵 李欣忆
      6月2日,记者查询中国民用航空安全信息系统发现,川航“5·14”事件调查最终报告已出炉。
      2018年5月14日,川航3U8633航班在执行重庆至拉萨飞行任务中,驾驶舱右座前风挡玻璃破裂脱落,虽然后来飞机成功备降成都机场,但“风挡为什么会爆裂脱落”这一民航史上从未有过的现象,受到广泛关注。

    风挡为何突然爆裂脱落?
      调查最终报告的6份文件(1份正文和5个附录)用翔实的数据、试验、图文分析了事件原因。
      调查组查阅执飞飞机的左右风挡制造记录发现,该机存在风挡KH值与标准不一致、温度传感器电阻值与标准不一致、测试温度漏填等3个问题。进一步查阅历史记录发现,同型号的飞机风挡在生产线检查时有部分“封严硅胶无法与玻璃紧密贴合”,在71份风挡维修报告中有37份记录涉及“封严硅胶破损”的描述,在已报故障的分析原因中有“电弧放电局部过热导致风挡双层结构破裂”“封严硅胶存在水汽侵入痕迹”等情况。
      在对川航维护记录进行调查,排除异常操作后,调查组还进行了14个调查试验,并将试验结果与“5·14”事件执飞飞机存留的物证进行比对,从而得出最终结论。
      记者注意到,根据报告内容,此次事件调查的主体广泛,中国民用航空局牵头负责,飞机设计制造国法国的相关政府机构和企业,包括法国航空事故调查分析局、欧洲航空安全局、空中客车公司和法国圣戈班集团公司叙利工厂(风挡制造商)的授权代表和技术顾问都参加了调查。

    千钧一发之际机组做了什么?
      长达131页的调查最终报告正文,首次披露了事故全过程及“英雄机长”刘传健应对事件的更多细节——
      7点7分5秒,飞机座舱高度6272英尺时,飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响,机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹。
      7点7分10秒,舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声,刘传健随即表示“我操作”。
      7点7分45秒,飞机风挡玻璃在6256英尺爆裂,舱音记录器中出现连续噪音,飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机,开始下降高度。飞机下降过程中,多次出现报警信息,机组同地面的联系也中断,飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组,但均未收到回应。
      ……从“复盘”来看,飞机右风挡第一次出现裂纹后,副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料,左座机长刘传健立即用手进行触摸并判断为内侧出现裂纹,第一时间申请下降高度、备降成都;在下降过程中,右风挡脱落,座舱爆炸性失压,刘传健立即人工操纵飞机;第二机长进入驾驶舱,通过拍肩等方式与刘传健和副驾驶之间进行交流,相互鼓励,并为刘传健和副驾驶揉搓肩膀和手臂,以缓解寒冷带来的不适。

    机组为何未发生明显缺氧?
      值得关注的是,在风挡脱落后,由于左手操纵侧杆,而氧气面罩位于身体左后侧,且飞机抖动剧烈,刘传健主要精力用于控制状态,故其使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地,刘传健未佩戴氧气面罩,其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。
      报告对舱压、气温等外部原因综合分析后认为,尽管飞机风挡脱落发生在9800米的巡航高度,但由于飞机在0.76马赫数的飞行中,因动压和引气的原因,驾驶舱的压力和温度环境要好于静止条件下9800米的环境,这是飞行机组未发生明显缺氧和冻伤的原因之一。其次,当时刘传健处于“应激状态”,用他的话来说“当时我的注意力主要在控制飞机状态,没有感觉到冷或缺氧”,对缺氧的代偿性和适应性得到了提高;而且刘传健平时经常锻炼,身体健康,对急性高空缺氧的耐受能力更好。

    带来什么改变?
      报告显示,中国民航局(CAAC)根据调查发现,针对航空器设计、风挡设计及制造、电弧探测与防护、风挡检查维护、飞行手册特情处置程序等方面提出了安全建议。
      针对本事件中驾驶舱玻璃破裂后的非正常程序,空中客车公司向全球空客机队更新了飞机飞行手册、机组手册和飞行机组训练手册等,更新内容的操作规范正是源于机组成员在“5·14”事件中的正确应对。
      川航已将“第一时间协助飞行员戴上氧气面罩”内容加入《飞行运行程序手册》,目前手册正在签批中。
      风挡制造商也已采取系列措施加强生产质量控制。川航集团董事长李海鹰透露,与“5·14”事件中飞机同型号所有涉及的同批次和同厂家的产品,在前年均已更换。

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